Бланк Формы 1 на ИПРА

ФОРМА 1 предоставления органами исполнительной власти Республики Крым, управлениями образованием муниципальных районов и городских округов, территориальными психолого- медико- педагогическими комиссиями и организациями, осуществляющими образовательную деятельность независимо от их организационно- правовых форм информации об исполнении возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка- инвалида мероприятий в сфере образования в Государственное бюджетное учреждение Республики Крым, осуществляющее обучение, «Крымский республиканский центр психолого- педагогического и медико- социального сопровождения»_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( наименование и адрес организации, предоставляющей информацию об исполнении мероприятий в сфере образования, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ возложенных ИПРА ребенка- инвалида) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( контактные данные работника организации, уполномоченного на предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ребенка- инвалида( Ф. И. О. , должность, номер телефона, адрес электронной почты) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Общие данные об инвалиде( ребенке- инвалиде) ИПРА инвалида( ИПРА ребенка- инвалида) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ к протоколу проведения медико- социальной экспертизы гражданина №_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Фамилия, имя о тчество( при наличии) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . Дата рождения: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Возраст( число полных лет( для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев) _ _ _ Адрес места жительства( при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, физического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида( ребенка- инвалида) , выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) ( указываемое подчеркнуть) : Государство: Российская Федерация Почтовый индекс: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Субъект Рос сийской Федерации: Республика Крым 268097017399000268097017399000268097017399000518922017399000 Район: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Населенный пункт( 4. 5. 1. городское поселение 4. 5. 2. сельское поселение) : Ялта г. , Улица: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дом/ корпус/ строение: _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 334454513843000 Квартира_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 291084017081500 Лицо без определенного места жительства Лицо без постоянной регистрации Кон тактная информация: Контактные телефоны: Адрес электронной почты: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Страховой номер индивидуального лицевого счета: Данные об исполнении мероприятии, возложенных ИПРА ребенка- инвалида в сфере образования Наименование мероприятия Организация( исполнитель мероприятия) Дата обращения ребёнка- инвалида в организацию Сроки выполнения мероприятия ИПРА организацией Условия по организации обучения Общеобразовательная программа Адаптированная основная образовательная программа- - Специальные педагогические условия для получения образования( согласно ИПРА ребенка- инвалида) - - Психолого- педагогическая помощь Психолого- педагогическое консультирование инвалида и его семьи специалистами организации Педагогическая коррекция( согласно ИПРА ребёнка- инвалида) : занятия с учителем- логопедом; - занятия с учителем- дефектологом; занятия с социальным педагогом. Психолого- педагогическое сопровождение учебного процесса( занятия с педагогом- психологом) Дата направления информации «_ _ _ »_ _ _ _ _ _ _ _ _ 202 1 Руководитель организации, предоставляющей информацию об исполнении мероприятий в сфере образования, возложенных ИПРА ребенка- инвалида инвалида_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ подпись_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ф. И. О. М. П.